Uma empresa contrata uma mulher grávida e a registra como beneficiária de um plano de saúde empresarial. Essa gestante pode usufruir dos serviços do plano sem precisar cumprir carência? A resposta para esta pergunta é “depende”.

Segundo determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), gestantes que têm um plano de saúde para CNPJ podem ou não ter carência, dependendo de alguns fatores, como o número de funcionários da companhia incluídos no contrato e quando ingressaram no convênio. 

Segundo a ANS, planos coletivos empresariais com até 29 beneficiários podem ter aplicação de carência, independentemente de haver funcionárias gestantes. Já os contratos com 30 ou mais beneficiários são isentos de carência, desde que a beneficiária que já trabalha na empresa seja vinculada ao plano de saúde em até 30 dias após data de vigência do contrato com a operadora. 

Em casos de colaboradoras que forem admitidas na empresa depois da contratação do convênio, elas precisam ser cadastradas no plano em até 30 dias depois da data de admissão. Se ela optar por não entrar no plano e depois mudar de ideia, ficará sujeita ao cumprimento do período total de carências.

Caso a empresa cresça e mude de porte para mais de 30 funcionários incluídos no plano, isso pode afetar as carências. Colaboradores admitidos antes da mudança de porte continuam com o período de carência, mas os funcionários contratados após a mudança já não precisam cumprir o período de restrição.

Os tetos máximos dos prazos de carência, segundo a ANS, são 24 horas para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis); 180 dias para autorização de consultas, exames, internações e cirurgias; 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças e lesões preexistentes incluídas no contrato.

Carência para parto e cobertura parcial temporária

Segundo a ANS, a carência para partos é de 300 dias, exceto em casos de partos prematuros decorrentes de complicações na gestação que arrisquem a vida do bebê e da mãe. Nesses casos, os procedimentos deverão ser cobertos.

Doenças e lesões preexistentes descritos na declaração de saúde e no contrato têm cobertura parcial temporária (CPT) de, no máximo, dois anos (24 meses) para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI e CTI, por exemplo) e procedimentos de alta complexidade que estiverem relacionados diretamente a essas questões de saúde. 

Ao usar um simulador de plano de saúde para cotar o benefício com determinada operadora, a empresa precisa responder quantos funcionários devem ter acesso ao convênio e, depois, deve entender como funcionam as carências e tirar todas as suas dúvidas antes de assinar o contrato.

O que é carência do plano de saúde?

Carência é o tempo previsto em contrato que os membros de um plano de saúde precisam esperar para fazer alguns procedimentos ou receber determinados tipos de atendimentos após a assinatura do contrato.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quem define o prazo máximo das carências. As operadoras de plano de saúde podem estipular um tempo menor do que o previsto pelo órgão, mas nunca maior.